平成26年 予算特別委員会(第10日 3月19日)
1．開会日時
平成26年3月19日（水）
午後1時30分 開会
午後5時3分 散会
2．開会場所
第一委員会室
3．出席者
（19人）
委員長 鈴木 久雄
副委員長 守本 利雄
委員 今野 弘美
委員 中嶋 ひろあき
委員 石田 英朗
委員 礒野 忠
委員 染谷 眞人
委員 植原 恭子
委員 田中 広一
委員 墨谷 浩一
委員 志村 孝美
委員 加藤 博司
委員 渡部 恵子
委員 高橋 伸治
委員 富永 一
委員 青木 かの
委員 山本 理恵
議長 原田 賢一
副議長 中島 賢治
4．説明者
5．議会局職員
田野議会局長
小暮庶務係長
荻原議事係長
長田書記
渡邊書記
川口書記
6．議題
- （１）議案第１号 平成26年度中央区一般会計予算
- （２）議案第２号 平成26年度中央区国民健康保険事業会計予算
- （３）議案第３号 平成26年度中央区介護保険事業会計予算
- （４）議案第４号 平成26年度中央区後期高齢者医療会計予算
- （５）議案第24号 平成26年度中央区一般会計補正予算
（午後１時30分 開会）
○鈴木委員長
こんにちは。本日もどうぞよろしくお願いいたします。ただいまより本日の委員会を開会します。
第８款「公債費」、第９款「諸支出金」及び第10款「予備費」について、質問者の発言を願います。
○加藤委員
それでは、質問させていただきます。
公債費についてです。
いただいております資料16ですけれども、特別区債の発行状況を見ますと、元利合計で2016年度が最大となり、その後、減少に向かいます。今後、教育債として元金償還が始まり、前年比８％増、また竣工年度を越える明正小学校・幼稚園、新川児童館改築のほか、豊海小学校・幼稚園の改築財源として、特別区債を発行するとあります。
そこで、質問ですが、区債残高は2014年度末で約108億円と考えられています。今後、最大でどの程度まで膨らむと考えているのか、また増額する場合、その内訳について御説明いただきたいと思います。
○黒川企画財政課長
今後の起債に伴います残高の見込みということでございますけれども、現在のところのシミュレーションで申し上げますと、おおよそ平成32年から33年あたりが一つのピークになり、その時点での残高が約190億円から200億円程度になるであろうという、シミュレーションを描いているところでございます。
以上でございます。
○加藤委員
ふえるわけですけれども、その内訳はどういうものが想定されているのか、御説明が足りなかったようですけれども。
○黒川企画財政課長
失礼いたしました。今、申し上げました数字の中では、これから増改築が行われます豊海小学校、久松小学校、あるいは計画自体は若干延期という状況になっておりますけれども、本の森ちゅうおうにつきましても、その建設に当たっては起債等の財源対策を講じながら進めていくことになるであろうというような想定でございます。
以上でございます。
○加藤委員
最大になるのはわかりました。起債依存度の推移の面から見ますと、一般会計の予算規模により変わると思いますが、依存度は今後どのように変化していくと考えられるのか、また基金との関係で2013年は約102億円を取り崩して約37億円を積み立てしていると。2014年度は80億円を取り崩し、約10億円を積み立てするとあり、基金の期末残高は約375億円となるとしています。国や東京都の起債依存度は、国は、大変な数字ですけれども、43％、都は6.6％とあります。中央区の起債依存度は最大でどのぐらいになると想定しているのか、あるいは予算規模に対して基金残高はどの程度が適切と考えているのか、わかれば具体的にお答えいただきたいと思います。
○黒川企画財政課長
まず、第１点目の今後の起債依存度というところでございますけれども、これは当然、全体の財政規模の変化に伴いまして、その割合も変化してくるわけでございます。今、想定をしている中では、これから豊海小学校、それから久松小学校の増改築が竣工してくる平成27年度におきまして、およそ６％程度になるのではないかといった想定を描いているところでございます。
また、２点目の今後の基金の規模ということでございますけれども、これにつきましては、特に今後、基金需要という意味では、学校関係や教育施設、本の森ちゅうおうも教育施設としての位置づけになろうかと思いますので、こういった教育施設整備基金の需要がかなり高まるであろうという中で、現状の基金残高でこの需要に耐え切れるのかといった部分も含めまして、平成25年度の補正予算につきましては、特に教育施設整備基金への積み増しというところにウエートを置いたところでございます。今後の施設整備関係の基金につきましては、当然、そういった施設需要の今後の見込みをしっかりと見通しながら、また財政調整基金につきましても、今後のさまざまな変化に対応し得る財政の柔軟性、健全性を維持するに当たって必要な額というものを見据えながら、なかなか具体的に一言で申し上げられませんけれども、そういった観点で財政運営を行ってまいりたいというふうに考えてございます。
以上でございます。
○加藤委員
起債依存度は最大で６％程度ということをお答えいただいたかと思うんですけれども、この間、起債依存度の推移を見ますと、2012年度が5.3％で、2013年度が１％、そして、2014年度が3.0％ということで、2012年度を超える形の起債依存度になるかと思います。しかし、財政白書によりますと、区債残高と主要３基金の残高の差は、前年度と比べて61億何がし縮まるとか、あるいは主要３基金と区債残高の差がこれほど大幅に縮まったのは1998年以来とか、そういう表現があるわけですけれども、私は、2012年度の基金残高510億円から見ると、確かに2014年度は375億円と減少していますが、財政的にはしっかりとした基盤をもっているのではないかと思います。人口増加を背景とした納税義務者の増加などにより、特別区民税は増加が見込まれるとあります。また、一方では、納税義務者の１人当たりの納税額は減少しているとの答弁もありました。
年金の支給額の切り下げ、４月から消費税が増税され８％へ、各種医療保険料負担の増額、また消費税率引き上げによる認証保育所などの値上げと、収入がなかなかふえない中で、各種負担の増加により、子育て世代や高齢者の生活は冬の時代を迎えることは必至だと思います。計画的に基金を積み立てていくことも必要だと考えますが、場合によっては、基金への積み立てを減額する、あるいは取り崩しを行い、区民生活を直接支援していくことも必要ではないかと考えますが、その点についてはいかがでしょうか。
○黒川企画財政課長
当然ながら、財政運営に当たりましては、必要な区民サービスを滞りなく提供していくといったところが、まず第１点に置かれるべきというふうに考えますので、その時々の財政状況等を鑑みながら、また中長期的な今後の区政運営というものもにらみながら、区民サービスの供給に支障が出るようなことがないように財政運営を図ってまいりたいというふうに考えてございます。
以上でございます。
○加藤委員
計画的な財政運営は必要だと、私もそのように思います。区民生活の実態から見て、区民の要望に応えるような財政運営を図っていくことを要望して、質問を終わります。
○今野委員
一般会計歳出予算の質疑も終了したと思われますので、次に、国民健康保険事業会計歳入歳出予算、介護保険事業会計歳入歳出予算並びに後期高齢者医療会計歳入歳出予算について、一括して質疑に入るようお諮り願います。
〔「賛成」と呼ぶ者あり〕
○鈴木委員長
ただいまの動議に御異議ございませんか。
〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
○鈴木委員長
御異議なしと認めます。よって、動議のごとく決します。
３特別会計歳入歳出予算について、理事者の説明を願います。
○中島企画部長
（説明）
○鈴木委員長
お疲れさまでした。
それでは、３特別会計歳入歳出予算について、質問者の発言を願います。
○染谷委員
本日は、医療費の適正化、介護保険事業、認知症対策について質問させていただきます。
初めに、医療費の適正化についてお尋ねいたします。
国民の全てが何らかの公的医療保険制度に加入している国民皆保険制度は、病気やけがをしたときに、誰でも、どこでも、いつでも保険医療を受けられる制度で、1961年の市区町村の健康保険制度開始から50年以上、医療機関を自由に選べて、しかも安い医療費で高度な医療を受けることができる世界最高水準の医療制度であり、日本の長寿社会を支えてきました。しかし、少子高齢化社会の到来、医療技術の進歩に伴う医療費の増加や医療に対する国民ニーズの多様化・高度化等、医療を取り巻く環境の大きな変化に対応し、国民皆保険制度を将来にわたっていかに安定的に維持するかが大きな課題となってきています。特に高齢化により医療費がふえていく中で、国民生活の質の維持・向上を図りながら、医療費が過度に増大しないようにするために適正化を図っていくことが必要であると思います。
そこで、お尋ねいたします。
本区における医療費の状況を中央区政年鑑で見ますと、平成21年度から平成23年度まで件数、医療費の額とも上昇してきております。平成24年度の医療費は減少したものの、やはり件数は増加しております。このような実態は、23区の中ではどのような位置づけとなっているのか、お聞きいたします。
○伊藤保険年金課長
本区における医療費の状況のお尋ねでございます。
平成23年度のデータで申しわけございません。23区における本区の１人当たりの医療費は27万1,070円で、23区中ほぼ中位に位置してございます。一番高い区で本区の医療費とは３万3,801円の差がございます。また、一番低い区では本区の医療費とは２万5,989円の差がございます。
以上でございます。
○染谷委員
中央区は23区の中で医療費がどうなっているか、確認いたしました。
23区で中くらいということだと思いますので、これまで適正化のためにどのような取り組みをされているか、お聞かせ願えますでしょうか。よろしくお願いいたします。
○伊藤保険年金課長
本区の医療費適正化の取り組みでございます。
主な医療費の適正化事業といたしまして、１つ目は医療費通知事業でございます。
医療費通知は、年２回、被保険者に保険適用分の医療費の額をお知らせしているものでございます。実際に受けた医療と請求額の差の確認、また御本人自身の受診状況を知ってもらうという趣旨で、医療の重複等に気づいていただく、あるいは適正な受診の啓発に努めていただくということを目的に発送しているところでございます。平成24年度の総通知数は３万3,465通発送いたしたところでございます。
２点目は、レセプト点検事業でございます。
こちらにつきましては、通常、レセプト点検が効果的に行われたかという指標を財政効果といいますが、この効果を見ますと、平成23年度は23区中７位、平成24年度は23区中５位と、着実に効果を上げているところでございます。また、レセプト点検における効果が顕著であること、具体的には特別区で財政効果が４位以内に入りますと、特別調整交付金の交付対象となります。平成24年度は４位ということで820万２千円の交付実績がございました。厚生労働省の平成24年度の医療費の地域差分析を見ますと、医療費の全国平均29万４千円となっておりまして、本区の医療費のほうが少ない状況にあります。
ただいま申し上げたように、各種の医療適正化事業を行ったことによって、その効果があらわれているものと考えているところでございます。
以上でございます。
○染谷委員
ありがとうございます。医療費の適正化のために、さまざまな取り組みをされているという状況がわかりました。
特に、医療費はレセプトをもとに支出しますので、医療機関からのレセプト、診療報酬明細書を点検することにより、医療機関においての請求誤り等の不必要な支出をチェックすることは大変重要な事務作業と思います。本区は着実に積み重ね、その財政効果を上げることができ、特別調整交付金の交付対象になったことについては、大変評価したいと思います。今後ともレセプト点検の財政効果を上げるよう、地道な努力をしていただきたいと思います。
そこで、お尋ねいたします。
医療適正化について、重複・頻回——頻回というのは他区では15回ぐらいのことを指しているみたいですけれども、受診防止など、新たな事業を展開している自治体があると思いますが、本区においては、医療費適正化を図るため、これまでの取り組み以外にどのようなことをお考えか、お聞かせください。
○伊藤保険年金課長
医療適正化の新たな取り組みでございます。
委員から御質問のありました重複・頻回受診につきましては、東京都の広域連合の調査がございまして、これによりますと、重複・頻回受診について東京都の区市町村で実施しているところが６カ所、実施していないが56カ所と、いまだ実施していないという区市町村が多い状況となってございます。
この事業に関しては、事業実施による財政効果はどの程度見込めるのか、いまだ不明であるとか、また、実施に当たって、職員体制の問題ですとか医師会との連携の調整の問題、さまざまな問題があるということで、なかなか進んでいないという状況になってございます。
いずれにいたしましても、医療の進歩あるいは高齢化によって、今後も医療費が伸び続けるという状況は変わりませんので、国民皆保険を維持していく中で、医療費の構造的な要因に着目して、必要な医療を確保した上で、効率化できる部分は効率化していくということは非常に重要なことだと考えてございます。今後も、先進的な自治体や都下の取り組み状況あるいは費用対効果、こういうことを検証しながら医療適正化事業について研究してまいりたいと考えております。
以上でございます。
○染谷委員
わかりました。重複・頻回、この件が他区ではまだ６件ということで、わかりました。その前にも個々の受診者の方に年２回お知らせしていることで、その辺も理解しました。
費用対効果を考えることは当然のことと思いますが、コストがかかり過ぎては元も子もありません。医療の適正化のため、すなわち医療費削減のためには、誰もが健康で年を重ねることを目指すべきだと思います。健康診断の未受診を減らし、生活習慣病の予防、健康増進を図ることが重要と考えます。私は、これまでも、どの年齢においてもスポーツ習慣のない人が日常にスポーツをする環境を訴えてまいりましたが、確信いたしました。
次に、介護保険会計についての質問に入らせていただきます。
現在、国においては、介護保険制度改正について審議がされております。その中では、要支援１・２の通所介護と訪問介護事業を、新しい介護予防、日常生活支援総合事業として、市区町村の地域支援事業に移行する方針を示しております。介護予防については、高齢者が地域の中で生きがいや役割を持って生活できるよう、身近な場所で社会参加や運動、交流ができる住民主体の交流の場として、サロン、コミュニティカフェ、ミニデイサービス等の多様な対応の場が求められています。こうした市区町村における新しい地域づくりに向けて、今後の本区の介護予防についての考え方や展開についてお答えください。
○吉田高齢者福祉課長
今後の本区におきます介護予防についてでございます。
これまでの介護予防は、どちらかといいますと、高齢者個人の方へのアプローチといたしまして、機能回復訓練等のものに偏りがちな面がございました。元気な方を元気なままで、また少し弱った方でも元気な方と一緒に交流していただくことで元気にさせようというような、人と人との交流ということが大変注目されております。こうしたことから、高齢者の方ですので、できるだけ高齢者の方が通いやすい、本当に身近な徒歩圏内の場所に、通いの場というようなものを整備することが必要かというふうに考えてございます。
一つの例でございますが、高齢者クラブは地域に根差した団体でございまして、いろいろ地元の区民館等を定期的に活用して活動しておりますことから、こうした団体を効果的な通いの場として、さらに活性化を図っていきたいというふうに考えてございます。
以上でございます。
○染谷委員
ありがとうございます。
高齢者が主体的に社会参加や地域貢献することで、それがまたみずからの健康づくりや生きがいにつながっていく場所や機会の拡大は大変重要と考えます。また、そうした活動を進める上で、区内３カ所にあるいきいき館は、一般会計の民生費で運営されていますが、介護保険の地域支援事業の介護予防事業を展開する中で大きな役割を果たすことが期待されると思いますが、今後どのような役割を考えているか、お知らせ願います。
○吉田高齢者福祉課長
今後の敬老館の役割についてでございます。
敬老館、愛称名といたしまして、いきいき館でございますが、現在、大きく３つの役割を果たしてございます。１つは、人とつながることのできる居場所というものでございます。また、スタッフによりまして、しばらく敬老館に来館しない方には、お元気ですかコールというようなものを差し上げるという見守りの機能も持ってございます。また、年間700から800回ということで、各館、介護予防につながる多くの講座も開催されております。現在、地域の町会や高齢者クラブ、民生委員、おとしより相談センター、保健所など、地域の関係機関との役割も大変密接になってきてございます。そうした連携を今後ますます強化していきまして、社会参加の情報の収集、また、館内でそういった社会参加活動の情報の展示等も行いまして、高齢者の方一人一人に社会参加をどのようにしていったらよいかといったような紹介もできるようなハブ機能を担える施設ということで、そういうものも目指していきたいというふうに考えてございます。
以上でございます。
○染谷委員
ありがとうございます。お元気ですかコール、特にコミュニケーションとか、お年寄りに対して会話することが大切だなというふうに思っています。また、講座の内容を見ますと、大変充実していまして、これからますますいきいき館の役割、また事業展開が大いに期待できるかなというふうに思っております。
最後に、認知症サポートについてお尋ねさせていただきます。
平成25年６月に厚生労働省は、平成22年の認知症有病率等調査から、65歳以上の認知症の有病率は15％、全国の認知症高齢者数は約439万人と発表がありました。また、国の介護保険制度改正に向けた前段であった国民会議や社会保障制度審議会において、早期発見、対応のおくれによる認知症状の悪化や、地域で認知症の方とその家族を支援する体制が不十分との指摘がありました。
そのような中、さきの一般質問において、本区では認知症で支援が必要な要介護高齢者は、ことし１月末現在で約2,600名であると答弁がありました。この方の数だけでも、65歳以上の区民の方の１割を超えております。今後、増加するであろう認知症の方への支援について、改めて考えなくてはと思いました。
そこで、お尋ねいたします。
認知症の方への支援について、本区の現状と課題についてお知らせ願います。
また、あわせて、国は介護保険制度の中で、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住みなれた地域でのよい環境で暮らし続けられる社会の実現を目指すとしています。これを受けて、本区における今後の認知症施策の推進について、御見解をお聞かせ願えますでしょうか。よろしくお願いいたします。
○生田介護保険課長
認知症の方々に対する本区の取り組みでございます。
まず、現状といたしましては、委員のほうから御案内がありました要介護を受けていらっしゃる方の中で約2,600人いらっしゃるというところで、高齢者の方の人口も２万人を超えまして、介護認定を受けていらっしゃる方だけではございませんので、この2,600人にもう少し数としては上乗せされるのかなというふうなところで考えてございます。
それから、本区の取り組みといたしましては、おとしより相談センターを初めとしまして、認知症のサポート電話の設置ですとか、相談窓口の確保をまずさせていただいているというところでございます。それから、認知症のグループホームの誘致などもさせていただいておるところで、御家族、それから御本人様に対してのハード、ソフト両面からの支援を展開しているところでございます。また、御本人、それから家族の方の負担を軽減するといったところから、周囲の方々に認知症についての正しい理解を促していくというような取り組みをし、さりげない見守りに結びつけているところでございます。さらには、医療機関等々とも連携をいたしまして、適切な支援へのつなぎという形で取り組みをさせていただいております。
そのような中で見えてきた課題といたしまして、３点ほどあろうかと思います。
まず、１点目といたしましては、普及啓発のところで、やはり認知症というのは誰もがなり得るというところで、当事者意識を持っていただいて、もしも自分が認知症になったときにはどうすればいいんだろうといったようなところで考えていただくことによって、見守りの強化といったものにもつながってこようかと考えております。
２点目といたしましては、認知症になったらというふうなところで考えるのではなくて、それ以前の段階で予防というものが大変重要かと思っております。定期健診等々を受けていただいて、自分の健康管理を含めてきちんとやっていただく。生活習慣病を患うと認知症の有病率というのがふえてくるといったようなお話もございますので、そういったところの勧奨とかも必要かなと考えてございます。
最後の課題の３点目といたしましては、現状で認知症を発症された場合、改善はなかなか難しいと言われておりますけれども、早期に発見する、それから適切な支援に結びつけていくということによって、進行をある程度おくらせることができるというふうにも言われておりますので、そういったところの早期発見、適切な対応といったところの課題があろうかと思います。
最後に、今後の取り組みでございますけれども、こういった課題というのが国のほうでも同様な課題として提示されておりますので、今回の制度改正、本区で考える課題の解決というところと方向性は大きく違ってはいないかと思います。そのような中で、やはりまちという身近なところでそういった方々への支援というものが必要になってきます。制度改正の中で、地域包括支援センターの中に、認知症地域支援推進員というようなものを配置し、機能強化するということも検討されてございますので、そういった制度改正の趣旨をきちんと踏まえまして、課題解決に向けて対応をしっかりとやっていきたいと考えてございます。
以上です。
○染谷委員
御説明ありがとうございました。３点の課題は大切だと思います。啓発のこと、また、予防、健診、生活、そして最後の改善、これも早期に発見することがやはり大切であって、そしてまた、それをおくらせることが重要かなというふうに私も感じております。
現在、区におけるさまざまな取り組みがなされることについて、理解と評価をいたします。まさに、認知症の方への支援は、周囲の正しい理解、予防、早期発見による適切な支援が重要ではないかと考えます。そのためには、身近なところで困ったときに相談ができ、適切な支援につなげられることも大切であると私も考えます。認知症は、体験談の話から、最初は戸惑ってしまい、接し方を誤り、本人も介護する家族もつらい状況になってしまうことがあります。認知症の正しい知識や対応の仕方、どこに相談すればよいかを知っていれば、慌てないでしょう。そして、身内でなくても御近所の方が認知症と気づけば、手を差し伸べることができると思いますので、一人でも多くの方が認知症サポーターの講座を受け、理解者がふえることが望ましいと考えます。介護する方のケアが重要でもあります。認知症カフェのような、一般の方と認知症の方が入れるようなカフェが他区にありましたけれども、一緒に過ごせる場所が本区にもあれば、地域で本人と介護する人も支えていくことができ、望ましいと考えます。
最後ですけれども、私も、認知症サポートに登録させていただきまして、オレンジのこういうのをつけていますけれども、これがどんどん普及できればと思っております。
私からは、以上で質問を終わります。
○鈴木委員長
次の質問者の発言を願います。
○植原委員
それでは、介護保険制度を中心に御質問をさせていただきたいと思います。前委員と質問の内容は趣旨的にはほとんど同じかと思いますけれども、また違った視点でお答えをいただければありがたいなと思います。
まず、今、国のほうで制度改正に向けて、先ほどの委員さんのほうからもお話があったように、団塊の世代が2015年に65歳、また、2025年問題とも言われておりますが、10年後の75歳を見据えた介護保険の事業計画の策定に向けて動かれているかなと思います。国としての介護保険制度の改正の主な内容としては、１つは地域包括ケアシステムの構築、また２つ目は費用負担の公平化ということで、２本柱で行っているのかなという認識なんですが、これについて、確認の意味で御見解をお聞かせください。
それから、平成12年でしたでしょうか、この制度がスタートしまして、区民の中にも定着しているのかなとは思いますが、区民のほうも若い方が大幅に転入等で増加しているということもありますので、改めて介護保険制度に対する区民の認知度といいますか、意識、認識についてお聞かせください。それから、地域包括支援センター、おとしより相談センターの認識といいますか、その辺の区民の意識ということについては、区としてはどのように把握されていらっしゃるのか、お知らせください。
今、おとしより相談センターは京橋、日本橋、月島の３地域に４カ所ございまして、２年後には勝どきにもという予定も伺っておりますが、もし地域別に現時点での区民の意識ということで特徴等がございましたら、教えていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○生田介護保険課長
まず、国のほうで現在審議されております法改正のことについてでございます。
改正の内容につきましては、委員が御紹介のとおり、大きな２本柱といたしまして、地域包括ケアシステムの構築、それから費用負担の公平化といったところについて、国のほうから説明を受けているところでございます。
地域包括ケアシステムの構築の内容といたしましては、地域ケア会議の推進といった地域支援事業の充実、それから全国一律の予防給付を地域支援事業に移行し、重点化、効率化を図るといった説明も受けてございます。
もう一本の柱のほうでございます費用負担の公平化につきましては、低所得の方の保険料軽減を拡充するとともに、一定以上の所得のある利用者の方の自己負担を引き上げるというところで重点化、効率化を図るという説明を国のほうから受けているところでございます。
それから、介護保険に関する区民の方の認知度というのは、調査等はやっていないところなんですけれども、介護保険の便利帳ですとか介護保険通信といったような介護保険の情報を区のほうから定期的に発信させていただいて、周知に努めているところでございます。
それから、地域包括支援センターの認知度でございますけれども、来年度計画を策定するための基礎資料とするために、昨年、高齢者の方々に調査をさせていただいたところで、おとしより相談センターのことを御存じでしたかといったような設問項目も立てさせていただいております。現在の第５期の計画を策定するに当たっても同様の調査をさせていただいたんですけれども、そのときよりは認知度というのは上がっているというふうな結果を把握してございます。
以上です。
○植原委員
いろいろとありがとうございました。
今の国の方向性というのは理解をいたしました。これを踏まえて、区としても次の計画に向けて御検討されているということも伺っておりますし、また先般の一般質問でも、地域包括ケアシステムの構築については御質問させていただきましたので、そのときの御答弁でおおむね理解をしているところです。
費用負担の公平化ということも、区としても、これまでもいろいろと配慮していただいて、公平化には努めてくださっているということで理解をしております。また、ここに来て、国として、低所得者への配慮等にも取り組まれるということで、今後また、それを踏まえた形での区のあり方というものを検討されていくということの理解でよろしいんでしょうか。それを１点確認でお知らせください。
それから、おとしより相談センター等の意識というのも上がっているということですので、若い方が圧倒的に多くなってきているので、どうなのかなということで心配しましたけれども、いろいろ趣旨の普及啓発に努めてくださっているということで、またこれも期待をしたいと思います。
今、御答弁にありました介護保険のしおりは、区民全戸に配布をされていらっしゃるんでしょうか。小さなしおりは、たしか全員かなと思いますが、介護保険課でいただく大きなパンフレットも高齢者世帯だけではなくて、全戸に配布をしてくださっているのかどうか、教えていただきたいと思います。
それから、次に、予算書の中で居宅介護サービス給付の見込みとして3,756人、施設介護サービス給付の見込みとして576人ということでございましたけれども、この辺の御見解といいますか、教えていただきたいと思います。
それから、地域密着型介護サービス給付費が４億9,979万５千円ということで、約３割アップしていますけれども、この辺の内容についてもお知らせいただきたいと思います。よろしくお願いいたします。
○生田介護保険課長
まず、国の制度改正に伴います費用負担のところでございますけれども、これにつきましては、法改正の趣旨をきちんと踏まえまして、区としても当然、適切な対応を図っていきたいと考えてございます。
それから、介護保険で補い切れないようなものについても、制度改正に合わせた形で、内容等もきちんと検討していきたいと考えております。
続きまして、高齢者の方への周知ということで、先ほどの便利帳でございますけれども、こちらについては、高齢者の方のみの世帯のほうに配布をさせていただいているという状況でございます。ただ、それよりも若い方につきましては、介護保険課、それからおとしより相談センター等で御来所されたときには差し上げるといった形で、お配りをさせていただいてございます。
それから、給付費のところでございます。
こちらのほうにつきましては、高齢者の方の人口もふえ、それから要支援、要介護の認定を受ける方もふえてきておりますので、当然サービスを使われる方もふえる。そうすると、給付費も当然ふえるといったような状況で、今後も伸びていくのかなというふうに思ってございます。
それから、地域密着型のほうでございますけれども、地域密着につきましては、昨年、月島のほうに小規模の特別養護老人ホームを１つ開設させていただいたところでございます。それから、ことしも日本橋のほうに小規模多機能型の居宅介護、それから小規模特養といったものが開設されてきますので、そこの部分で新たに給付が生じるだろうというところで予算がふえるといったようなところで計上させていただいたところでございます。
以上です。
○植原委員
いろいろありがとうございました。
費用負担のことは理解いたしました。
それから、パンフレットのことも、高齢者の世帯のみということですが、窓口にいらっしゃったときにはお渡ししているということで、先ほど認知症に対する理解ということでは、若い方への理解も含めて御努力されるということで伺っております。また介護保険制度というのは、利用するその場になって慌てて御相談に行かれるのが大体一般的かなと思いますけれども、やはり若いうちからきちんと制度に対する理解なり認識をしていただくという意味で、また何か工夫をしていただければありがたいなと思います。
それから、サービスの給付費の人数の見込みと、また地域密着型のサービス給付費についての背景というものは、今の御説明で理解をいたしました。
先ほどの御答弁で何かございましたら、また後で教えていただきたいと思います。つけ加えることがありましたら、お願いします。では、先にお願いします。
○生田介護保険課長
先ほど答弁漏れがございまして、失礼いたしました。
居宅介護についての見込みでございますけれども、これにつきましては、平成25年度の実績等々を勘案しながら、今後の伸びというものを見込んでの計算でございます。
以上でございます。
○植原委員
それでは、人口増だけではなくて、実績も踏まえた上でということの理解でよろしいですね。はい、わかりました。
それから、次にお聞きしたいことは、国のほうより、ことしの２月に報道のありました、在宅医療を推進する診療報酬の改定ということでございまして、これは医療機関の問題だと思いますけれども、最大の焦点は在宅医療推進のためのインセンティブをどうするかだったと思います。盛り込まれたのは、医療費の無駄遣いの典型と批判されることの多かった急性期病床を大幅に減らし、かわって地域包括ケア病床を新設、リハビリなどに積極的に取り組み、患者を退院させている病院は、その実績で診療報酬を手厚く配分するというものだということで、これはインターネットのニュースのほうで私は確認しました。このことを捉えて心配をされることは、医療機関で十分に診ていただけなくて在宅へと。医療機関は、入院期間が、１カ月、３カ月と従前から言われておりますけれども、十分に整っていないのに、またさらに在宅へ、という動きが加速されるのではないかと相談者の方がおっしゃいます。在宅療養、在宅介護ということで、やはりその辺の心配をされている御相談が複数ありました。その辺について、これは介護保険の制度にも関係すると思いますので、まだこれは決定したことなのかどうかも確認はしていないんですけれども、もし御承知でしたら、お示しをいただきたいと思います。
それから、在宅療養の支援協議会、これは一般会計のほうであったんですが、実際に介護保険制度の中でも、やはり医療ニーズの高い方というのはだんだんふえている傾向かなと思いますが、その辺について、区の状況を教えていただきたいと思います。
ただ、これは区の独自の制度でいろいろ補完をしてくださっており、一般会計のほうでは事業として本当に手厚く展開してくださっていることは理解しておりますが、今後、将来的に介護保険制度の中で、もっともっと、やはり財源、保険料の負担の問題とかに全部かかわってくると思うんですけれども、厳しくなっていくのかなということで感じておりますが、その辺の御見解をお伺いできたら、お願いいたします。
それから、先ほどの御答弁にありました地域ケア会議は、これからまたさらに件数もふえていくのか、地域ケア会議というのは、その方を取り巻く、介護をめぐるいろいろな問題に対して、おとしより相談センターと、また区役所もだと思いますが、地域ケアを行っていると思いますけれども、その辺について、区の将来といいますか、やはりどんどん件数が多くなっていく予想があるのかどうか、お聞かせいただきたいと思います。よろしくお願いします。
○小倉高齢者施策推進室長
今回、医療報酬の改定が行われております。その中で、地域包括ケアにかかわる、在宅診療がより重視されるような制度改正、診療改定がなされるというふうに私たちも聞いているところでございます。特に、今回は訪問のほうの診療がふえることと、それから囲い込みというんでしょうか、例えば同じ住宅の中にたくさんの患者さんがいるときに一気に回るような場合は点数が削減されるというようなことを聞いております。また、従来は訪問の中で包括的に在宅医療をやってくださるときには、在宅医療総合診療料というものがあったんですが、今回は通院の中にも地域包括ケア診療料という名前で新たに、在宅になっても切れ目のない医療を提供する場合、その点数が算定できるようなものが考えられているというふうに私どもは聞いておるところでございます。先ほど、今後どうなるかという御心配があったんですが、やはり大きなところ、今後は医療と介護が非常に密接に連携をとって、一体的に提供していかなきゃいけないという方向性が国のほうで示されております。その中で、やはり医療保険と介護保険、両方の中で切れ目のないような制度設計がされていくと思いますので、そこで見直しがあって、なかなか在宅にいる方に必要な医療が提供されないというようなことはないのではないかなというふうに思っているところでございます。
また、区の中におきましては、在宅療養支援協議会をやっております。その中で医療機関と介護事業所が集まり、区も入りまして、さまざまな施策の検討、課題の把握、連携をやっているところでございます。その中で、委員が御指摘のように、後方支援ベッドの確保とか、あるいは訪問看護をお試しで使ってみるとか、そういうような事業をやっているところでございますが、今後も国の医療と介護の制度と、改正の動きを見ながら、区の中でしっかりとそのあたりを見ていけるように、この支援協議会を使いまして検討していきたいと考えてございます。
以上でございます。
○植原委員
ありがとうございました。
今、高齢者施策推進室長さんにお答えいただいて、少し安心という部分もあるんですが、やはり国がまず決めていくことであるので、現場のいろいろな御相談をいただく中で、先ほど申し上げたような御相談は、やはり深刻ですし、また若い方——若い方といっても、40代後半から50代の娘さんやら息子さんが介護に従事するので仕事をやめなければならない。これは以前からいろいろな委員会等でも議論されていますけれども、そういう深刻な現状というのが区民の中にあるのも承知しています。ただ、今、おとしより相談センター、また区役所の介護保険課、高齢者福祉課も含めて御相談するところをその都度御案内して、相談しながら、その時々に少しでもその負担を和らげるような、いろいろな対策を講じてくださっているので、何とかつないでいっているというような現場もあります。また、介護している方への理解とか、制度に対する理解とか、そういうものもしていただいているのかなと思いますが、どんどん高齢化が進んで、また認知症の方も、私自身も含めて認知症にならないという保証はないわけですから、誰しもが介護にはかかわる課題だと思います。その年齢になったときに、いつなるかわかりませんので、そのときになって慌てて、困ってしまったりということではなくて、先ほどからあったように、元気なときから、また若いときから、そういう理解とか認識とかというのは本当に必要だなということを感じております。
それと、大変細かいことで恐縮なんですけれども、介護の現場といいますか、地域を見ておりますと、認知症の方も目立ってふえてきており、私、個人的にいろいろな場に接して感じることがあります。一つ気になることがあるんですけれども、金銭管理、お金の問題なんです。認知症の方は当然、お金に対する管理というのはなかなか厳しいと思います。それを補うような区の制度として、権利擁護とかさまざまな制度があります。また、先日も、この委員会でしたでしょうか、御答弁にもありましたけれども、例えば生活支援課のほうでかかわっていらっしゃる方は、ケースワーカーさんがその辺もきちんと管理してということで、介護のほうともつなげておられるというお話も伺いましたけれども、ヘルパーさんとか、複数でお訪ねするということはなかなか現状難しいのかなと思いますし、そうなると、利用するほうは、例えば認知症でしたら、そういう意識はほとんどないと思うんですけれども、その辺のお金のやりとりとかということについては、事業所側としてもとても緊張するでしょうし、何か事実と違うことを、利用者さんから言われたような場合には大変困るでしょうし、その辺、現場としては課題があるのかな、心配な面じゃないかなと思います。例えば、ヘルパーさんがお家に伺ったとか、ケアマネジャーさんがお家に伺うとか、訪問して相談するときに、例えばお買い物もするわけですから、お金をお預かりすることもあると思います。これは区がどうということではないのかもしれませんが、お金に対する管理というのを両者が安心してできるような、事業所として、訪問する際はこういうふうにしましょうとか、そういうルールというものはあるんでしょうか。その辺についてお尋ねしたいと思います。
○生田介護保険課長
そういった金銭管理が、認知症の関係でなかなか難しい方について、このようなルールをつくりましょうというものは、基本的にはございません。ただ、ケアマネジャーさんを中心といたしまして、支援をする方々が定期的に集まって計画の見直し等々をやるような場面がございますので、そういったところでどういうふうにしていけばいいのかというのは、その方その方に合わせて、支援をする方々がきちんと協議をしながらやっているといったような状況でございます。具体的には、レシート等をノートにきちんと張って、ほかの方がどんなふうにお金が動いているのかというのをお互いで見える化するといったような取り組みをしているところもあるというふうなところで伺っておるところでございます。
それから、先ほど地域ケア会議のことを御質問されて、答弁が漏れてしまって申しわけございません。
地域ケア会議なんですけれども、介護保険の制度ですとか、区の取り組みというものを広く普及啓発する普及啓発型というものと、それから地域の課題を解決する課題解決型のものと２種類ございます。普及啓発型については、３センター、おおむね年に２回から３回実施して普及啓発に努めているところです。
それから、課題解決、問題解決型につきましては、今年度の実績ですけれども、京橋のほうで19回、日本橋においては16回、月島では９回開催してございます。こちらのほうは、開催回数が多いということは、それなりに地域の中で連携がとれているというふうなことも言えるでしょうし、逆に、開催回数が少なければ、こういった会議を開催する前に未然に課題が解決されているということで、実績が多ければいいとか、少なければ悪いとかといったような内容ではないと思っております。ですので、こういった地域ケア会議等、今後とも必要であれば、きちんと開催をして支援をきちんと適切に行っていきたいと考えてございます。
以上でございます。
○植原委員
地域ケア会議について、いろいろと細かく御丁寧な御答弁、ありがとうございました。
その前の金銭の関係については、現場でいろいろなことを感じていても、なかなか声に出して言えない部分もあるかなと思います。やはりヘルパーさんで、お世話をしていて、ちょっとしたことで嫌な思いをしたり、仕事をしづらい場面もあるかなというふうに、私自身はいろいろな地域を見て、具体的なこととして感じました。介護保険制度は大変いい制度だと思いますので、利用していらっしゃる利用者さん、また提供していらっしゃる事業所さんが、お互いに安心できるものであればと思います。
各事業所さんの中でいろいろなお声があったり、工夫をされたりということをしているところもあるように伺っております。区がどういうルールをつくるとかいうことではなくて、そういう課題も、これから数が出てくる可能性はあるのかなと思いますので、区としても少し、その辺についても意識していただければありがたいなと思いますので、要望して、終わります。ありがとうございました。
○今野委員
ただいま３特別会計歳入歳出予算の質疑半ばでありますが、暫時休憩し、午後３時25分に委員会を再開されるようお諮り願います。
〔「賛成」と呼ぶ者あり〕
○鈴木委員長
ただいまの動議に御異議ございませんか。
〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
○鈴木委員長
御異議なしと認めます。よって、動議のごとく決します。
午後３時25分に委員会を再開いたしますので、御参集願います。
なお、各会派の代表者の方は、この後、議会応接室におきまして代表者会を開催いたしますので、御参集願います。
暫時休憩いたします。
（午後２時51分 休憩）
（午後３時25分 再開）
○鈴木委員長
休憩前に引き続き、委員会を再開いたします。
３特別会計歳入歳出予算について、質問者の発言を願います。
○加藤委員
それでは、最初に、国民健康保険会計について質問をいたします。
資料206によりますと、世帯数の約３割が滞納世帯、滞納世帯のうち２割から３割が資格証及び短期証が発行されています。このことについての見解をお願いしたいと思います。
○伊藤保険年金課長
資格証と短期証の発行と、あと滞納者数の関係でございます。
資格証等については、以前もお話ししたとおり、国民健康保険については、負担の公平等がございますので、長期にわたってお支払いいただけない方に資格証を発行しているところでございます。また、短期証についても、納付相談、お支払いいただけない方の御事情をお聞きするために短期証を発行いたしまして、それで御事情をお聞きし、払えない方には短期証を発行しているということでございます。
滞納者数については、平成24年度に比べて、25年度の１月末現在、伸びてございますけれども、こちらについては、あくまでも26年１月末現在の数値でございますので、年度途中の滞納者数であり、最終的な数ではないということでございます。
以上でございます。
○加藤委員
質問が中途半端になって、大変失礼しました。実は、全国的には滞納世帯というのが約２割なんですけれども、中央区は３割を超えているということについて、どのような認識をされているのか、もう一度お答えいただきたいと思います。
○伊藤保険年金課長
本区の滞納率ということでございます。
本区の滞納率につきましては、平成23年度が25.5％、平成24年度が23.5％であり、着実に滞納解消に向かっているというふうに考えてございます。しかしながら、国の市区町村の全国平均の滞納率は18.1％ということになってございますので、本区の滞納率が依然、全国を上回っているというような状況がございます。
この原因ですけれども、本区の滞納対策が、平成23年度から現年度に重視を置いた対策を講じてきたということ、あと滞納処分を実施していないというようなことが要因として考えられるというところでございます。
なお、中央区につきましては、被保険者の転入転出の資格の得喪をあらわす異動状況を見ますと、政令市の異動率が平均36.9％であるのに対しまして、特別区の平均は42％、5.1％の差もございます。また、当区の４年間の異動率の平均は49.3％であり、これも特別区の平均よりも7.3％上回っているということでございます。このことから、特に本区の場合は異動率が特別区の中でもより激しいことから、資格を喪失したにもかかわらず届け出をしないなど、本来保険料を納める必要のない、被保険者の資格のない方が多くいらっしゃるという可能性が高いということでございます。滞納したまま転居されて、納付意識の低下、そういうことも一因であるというふうに考えてございます。
以上でございます。
○加藤委員
中央区の人口の流動が激しいということで滞納世帯が多いということを、今、御説明いただいたかと思うんです。
ところで、ちょっと話は変わりますけれども、国のプログラム法案を受けまして、国民健康保険制度を2018年度に広域化し、都道府県単位での実施に向けた動きがありますけれども、今後、国民健康保険制度のあり方について、中央区としてどのようにお考えになっているのか、お聞きしたいと思います。
○伊藤保険年金課長
広域化の考え、お尋ねでございますけれども、プログラム法案におきまして、国保の広域化については、平成29年度までに広域化するということが示されました。ただ、具体的な制度設計は明らかにされていないというところでございます。
広域化に向けて、本区といたしましては、さまざまな市区町村で保険料率の差ですとか、いろいろな差がある。そういったものを、この４年間かけて一歩一歩、市町村側あるいは特別区の中で協議を重ねて、広域化に向けて、広域化しやすい市町村と協議のしやすい、そういった対策を協議して考えていく必要があるというふうに考えてございます。
以上でございます。
○加藤委員
国保を広域化によって都道府県単位で運営させるということが、今、計画されているわけですけれども、そうなると、現在、中央区もそうですけれども、自治体が行っている一般会計からの繰り入れをやめさせることになると思われるんですけれども、その点についてと、その結果、純粋に支払われた国保料の範囲で提供される医療サービスに押し込まれるものに変質させられるのではないかと、そういう危惧がありますけれども、その点についてはいかがでしょうか。
○伊藤保険年金課長
一般財源の関係ですけれども、委員御存じのとおり、国保財政は非常に厳しい状況に置かれてございます。現実的に、一般会計を投入して、どの市区町村の国保会計もそれで均衡を図っているという状況がございます。そういう中で、一般財源をそれぞれ各市区町村が投入しているわけですけれども、広域化することによって、それぞれの市区町村の財政力あるいは医療にかかわる状況も変わってございますので、そういったことで、都道府県単位で支え合って国保会計を健全維持していこうという考えのもとに広域化が進められてございますので、基本的には本区としても一般財源については極力抑えるべきだというふうに認識してございます。
それと、もう一点の、そういうことによって医療サービスが提供できるのかということでございますけれども、こちらについては、毎年、特別区において平成26年度の保険料率を国の制度改正あるいは医療費の伸び、そういったことで算定をしてございます。国保財政50対50ですので、そちらのほうをきちんと算定をして、毎年度健全な国保財政にするように努めているところでございます。
以上でございます。
○加藤委員
今の保険年金課長の答弁ですけれども、端的に言えば保険主義というのかな、国保料を払った人の保険制度に変質されると私は思うんですけれども、実際、負担と給付を一体化させることで、国保料の値上がりが嫌なら医療サービスを我慢しろということになるのではないかと思う。今でも高い国保料が、さらに過酷になる危惧があります。国が進める広域化については、そういう意味でも国のためにはならないと私は考えているんですけれども、その点について御見解をお答えいただきたいと思います。
○伊藤保険年金課長
広域化の是非のお話ですけれども、基本的に、現在でも国保財政につきましては、国から今回政令改正がございました均等割軽減についても、公費の負担がございます。また、医療費につきましても、最近、高額医療費の支出というものが大変多くなってございますので、そういうことについても、東京都、都下、オール東京の中で高額療養費を各市町村の中で平準化するような共同事業も始められてございますので、そういったことからすれば、広域化というものを目指して国保財政を健全にしていくということは大切かなというふうに考えてございます。
以上でございます。
○加藤委員
常々これまで言っているんですが、国民健康保険というのは74歳以下の高齢者や自営業者、それから最近多いのが非正規労働者などが多く加入する保険制度です。その上、40歳から65歳までは国保料、それから介護保険料、65歳以上になると国保料と後期高齢者医療保険料、介護保険料とかかってくることになります。
ちなみに、国民年金の掛金１人１カ月１万5,040円、夫婦で年間36万円以上にもなるわけです。
そして、国保料については、生まれたばかりの赤ちゃんにも一律で賦課される均等割、そういう制度設計になっております。そして、国保料は前年度の所得に基づいて計算されるということもあり、退職した人あるいは会社が傾いた方などにとっては、前年度の所得ということで非常に厳しい保険料が課せられるということがあります。分割、延納という制度はありますけれども、実際には、やはり国民健康保険制度そのものは、保険料だけでは賄い切れない、もともとそういう制度なわけです。実際に、これは憲法第25条で保障されている国民の最低限度の生活のセーフティーネットとしての役割を私は持っていると思いますので、その点について、もう一度国保のあり方についてお答えいただきたいのと同時に、なぜ国保料の値上げが毎年毎年繰り返されるのか、その主な原因についてお聞かせいただきたいと思います。
○平林福祉保健部長
この国民健康保険の制度、国民皆保険制度は相互扶助の制度でございますので、これは国民にも負担をいただく、公費が半分入っている、こういった制度で成り立っているわけでございまして、その保険料だけで成り立たないというのは、当然税金を入れておりますので、そういった制度だということで、これは赤ちゃんから高齢者まで、医療というのはどういうリスクによってかかるのか、いわゆる保険でございますので、これはこういう制度だということで理解するしかないわけでございます。それに対して、低所得者への配慮ですとか、そういった部分はさまざまな対策をとっているという状況でございます。
それから、医療費につきましては、簡単に言えば１人当たりの医療費がどんどん上がっていくということで、これはいろいろな前委員の中でも質疑がございましたけれども、やはり健康に対する意識を高めていきながら、健康で長生きをしていただくという施策をどんどん充実していかなきゃいけないというふうに思っております。国保料については、先ほどからいろいろ議論がありましたけれども、都道府県化についても、財政基盤の弱い自治体も支えていかなきゃいけない。相互扶助ですから、国民皆保険制度をどういうふうに成り立たせていくかという中で、財源負担のあり方を含めて今回議論がされているわけでございますので、保険料を値上げして保険給付が下がるとか保険にかかれないとか、そういったことをなくすために、どういう形で制度を設計していくかという過程でのお話だというふうに理解をしてございます。
○加藤委員
国民健康保険が相互扶助というのは、私はそれは認められないですね。これはやはり国民に対する国の義務なんですね。ちゃんと、きちんと保険制度を入れて、そして国民の健康を維持・管理するというのは国の義務じゃないですか。だから、そこを相互扶助というのは国の責任を曖昧にする、そのように私は思うんですけれども、もう一度その点についてお答えいただきたいと思います。
○平林福祉保健部長
そこの見解については、では保険制度は全部国がやるのか、社会保障制度は全部国がやるのか、その国って誰なんだという議論に最終的にはなるというふうに思っています。結局、財源のお話でございますので、では、その財源をどこから持ってくるのか。こういった議論の中では、やはり我々は税とか、国民保険料と言っていますけれども、地方によっては国民保険税ということで、これは基本的には相互扶助だというふうに理解するしかないというふうに考えてございます。
○加藤委員
実際、相互扶助といいながら、国民健康保険実態調査報告、これは厚生労働省、昔の厚生省ですけれども、つくった資料によりますと、1990年の世帯当たりの所得が約276万5,000円あったものが、2010年には141万6,000円、ほぼ半減しているんです、世帯の所得が。しかし、保険料は約15万6,000円、負担率でいうと大体5.64％から、2010年には14万3,000円、負担率でいえば10.11％に倍増しているんです。平均所得が大幅に落ち込んでいることに反比例して、国保料が下がらない。この根本問題を解決しない限り、滞納者や、そもそも加入できていない無保険者の増加は避けられないと思うんです。やはりこの根底にあるのは、国がきちんと国庫負担を出さないという問題です。
実際に、国庫負担の問題でいうと、これは古い資料ですけれども、1980年代には57.5％もあったんです。それが2011年には25.1％。国庫負担がこんなに減らされてきている。ここに大きな問題があるということは、やはり国が相互扶助という形で、自助という形で押しつけてきていると、私はそのように見ているわけですけれども、再度この点についてどのように御認識されているか、お伺いしたいと思います。
○平林福祉保健部長
今、委員が言われた国庫負担の率は、多分会計における割合であって、法律で決まっている負担割合がそこまで減額しているというお話ではないというふうに理解をしてございます。当然、国保会計ですから、負担義務のない経費、こういったものが入ってございますので、実質、会計ベースで見た場合の負担割合が今言われた二十何％という割合かというふうに思いますが、負担割合は当然決まっておりますので、そんな増減はしていないというふうに思っております。
いずれにいたしましても、国保財政における相互扶助の考え方のもとに成り立っている制度であり、では、どこがその負担をするのか、国が全額負担するのかという議論、これについては、今後の税の負担のあり方も含めて、これも国民保険税と言っているところもありますので、国の負担というのは誰を指すのか、誰が負担をするのか、社会保障制度全般を含めての議論かというふうに思っております。
いずれにしましても、保険料が上がる原因というのは医療費がかかっているだけでございますので、この医療費をいかに下げるか。やはり先ほど言ったように健康で長生きをしていただく、これしかないんだというふうに考えておりまして、そういった施策を各市区町村がみんな実施をしておりますし、健康長寿に向けての取り組みというのは強化すべきだというふうに私は思っております。
○加藤委員
この議論というのはこれからも続くかなと思うんですけれども、例えば安倍内閣の骨太方針の土台となった財政健全化に向けた基本的な考え方で、このように言っているんです。我が国の社会保障制度は、自助・自立を基本とした上で、それを共助と公助で補完する制度であると、そういう形で言っているわけです。憲法第25条の国民の権利と国の義務、責任を棚上げして、社会保障を自助・自立に矮小化するものではないかと私は考えております。社会保障の国民相互の負担による共助の制度へねじ曲げるものではないかと、そのように考えるんですけれども、再度その点についての御見解をお願いします。
○伊藤保険年金課長
相互扶助に関連して、自助・公助・共助のあり方ということでございますが、先ほど福祉保健部長が答弁したように、それぞれ支え合いの精神ということが国保会計で重要だと考えてございます。当然ながら、自助も共助も公助も、それぞれがそれぞれの役割分担を担いながら、それぞれ健康で長生きをして、医療に関するリスクをそれぞれが負うとして、それでこの会計を維持していくということが大切だというふうに考えてございます。国においても、先ほど福祉保健部長が答弁いたしましたように、公費を投入していないというわけではございません。きちんと法律どおり、当区の平成23年度、24年度決算でもおおむね公費50、保険料50という割合になってございます。また、そういった公費の部分だけではなくて、今回の保険料の均等割の軽減の対象者の拡大、こちらの保険料のほうについても公費が投入されているわけでございます。したがいまして、それぞれがそれぞれ持てる力を出し合って国保財政を維持していくということが大切だというふうに考えてございます。
以上でございます。
○加藤委員
国が補助金を出していないなんていうことは、私は一言も言っていないんです。問題なのは、国民健康保険制度を国がしっかり支えるんだという姿勢を持つことが大事だということを言っているんです。そして、その上で保険料を払うわけですから。実際、私どもは毎年、今ごろ区民アンケートを実は行っているわけですけれども、区民の皆さんから悲痛な声が寄せられているんです。年金がまた４月から削られますよね。そして、給与は上がらず、物価高で暮らしは限界。こんなときに値上げをすれば暮らしを壊すとともに、払えない人も続出する。必要な医療が抑制されかねません。しかも、４月から消費税の増税が行われます。今必要なのは、値上げ、負担増ではなく、国や東京都、区が財政的に支援し、負担を抑えることではないかと思います。そのことを指摘しまして、次の質問に移ります。
続きまして、後期高齢者医療会計について質問します。
後期高齢者医療制度は、2008年４月から実施され、75歳以上の方は、それまでの国保や健保から脱退させられ、後期高齢者医療制度に加入します。保険料は、それまで負担がなかった健康保険の被扶養者を初め、低所得者も、家族に扶養されている人も含め、全ての人が徴収されます。つまり、75歳以上になると、一人一人から、収入のない人からも、家族に払ってもらって保険料を徴収し、保険制度を運営するというのがこの制度の特徴ではないかと思います。そして、年金収入が月１万5,000円以上の方は年金から天引きされるということになります。また、この制度の財源は高齢者の保険料が約１割、各健康保険からの後期高齢者支援金が約４割、公費が約５割で運営されています。このことは、医療費の伸びと75歳以上の人口の増加により保険料がさらに引き上げられる仕組みになっていると、私はそのように考えております。
そこで、質問です。
保険料が、医療費の伸びと75歳以上の増加によって引き上げられるということについて、どのような御認識なのか、お聞かせいただきたいと思います。
○伊藤保険年金課長
後期高齢の医療費の伸びということと保険料の関係ですけれども、75歳から、みんな後期高齢者医療制度にお入りになって、後期高齢の保険の制度の仕組みの中でそれぞれのリスクをみんなで支え合っていくということになってございます。当然ながら、高齢者になれば、御病気になる方の率というのは高まります。そういう中で、やはり国のほうも国保にはない所得割の５割軽減をやったり、均等割についても、先ほど年金のお話もありましたけれども、低所得者に対しては国保よりも厚い減額措置ということもなされております。そういう中で、きちんと保険料は、いただくものはいただく、御病気にかかるリスクはやはり高いですから、そういう中で１割の負担をしていただくというのは適切な負担ではないかなと。
また、被用者の方から４割も後期高齢に負担していただいているわけですから、そういうことを考えてみますと、やはり適切に後期高齢に加入している方にも一定の御負担をいただく必要があるというふうに考えてございます。
以上でございます。
○加藤委員
今、４割、先ほど言いましたように、他の健保組合の影響について、後期高齢者医療制度導入によって、さまざまな健保組合が非常に経営が厳しくなっているという話も聞いております。実際には、現役世代に対しても負担を求めているわけですけれども、その上で、先ほど公費負担約５割という形で私は述べましたけれども、この公費負担の金額と割合について、改めてお伺いしたいと思います。正確にお願いします。
○伊藤保険年金課長
負担割合ですけれども、基本的には、委員おっしゃったように公費が５割、それと保険料が１割、それと被用者から４割いただいているというところでございます。前期後期高齢者、高齢率というものがございまして、そちらのほうの調整率が多少入ってございますけれども、おおむねそういう割合になっているということでございます。
以上でございます。
○加藤委員
この負担の中に、要するに高額所得者は排除されていますよね。ですから、実質、国の負担というのは５割を切っているんじゃないかと思うんですけれども、その点についてもう一度確認をしたいと思います。
○伊藤保険年金課長
今、高額所得者が排除されているというお話なんですが、私のほうはそういう理解はしてございません。ただ、国保もそうなんですけれども、後期高齢者医療制度につきましても賦課限度額という制度がございます。こちらにつきましては、累進性で保険料を取るというわけではございませんで、一定の御負担に対して納付意識を維持してもらうという観点から、所得に応じて幾らでも保険料を取るという制度ではなくて、一定の限度までに抑えられている、そういう制度が国の制度の中にあるという認識でございます。
以上でございます。
○加藤委員
ちょっと私の認識と違うんですけれども、75歳以上ですよね。実際には65歳以上の方で一定の障害のある方を含みますけれども、中央区の予算書の中には１万670人とあります。そのうち、現役並みの所得のある方というのは、この制度から除外されると言ったら言葉は悪いですけれども、そのようになっている制度だと私は認識していたんですけれども、１万670人と算定しているうち、現役並みの所得のある方はどの程度おられるのか、お答えいただきたいと思います。
○伊藤保険年金課長
今、手元に資料がすぐ出ませんので、後ほど御答弁したいと思います。
以上でございます。
○加藤委員
では、今度、逆になりましたけれども、保険料の収納率と滞納者の増加についてどのような御認識を持っているのか、お伺いしたいと思います。
○伊藤保険年金課長
収納率と滞納という関係でございますが、本区においては、後期高齢者の収納率というのは上がってございます。現年度の収納率78.96％で、対前年度の収納率と比較しますと2.24ポイント……。申しわけございません。平成23年度から24年度と、22年度、23年度で２カ年、収納率のほうは上昇してございます。
今現在は、収納率のほうは１月現在で下がってございますが、今年度から介護保険料と後期高齢者医療制度の普通徴収につきまして、２回賦課方式から１回賦課方式に変更したと。この制度設計の影響で、若干収納率は現在落ちておりますが、伸び率からしますと、最終的にはことしも収納率が上回るということでございます。
滞納につきましても、今の１月現在の滞納者、資料をお出ししてございますけれども、こちらについても、納付相談等々によって徐々に減っていっているという状況でございます。
以上でございます。
○平林福祉保健部長
済みません。先ほどの制度のお話で、ちょっとわかりにくかったかと思うんですけれども、全体に係る医療費がございます。窓口負担という部分がございます。これは１割負担、それから現役並みの方は３割負担、こういったものがございます。これを差し引いた残りの医療費について、５割が公費負担、残りの５割を保険料等で賄っている。保険料で賄っている割合というのが、75歳以上の方が約１割、残りの４割を40歳以上の方々が納めている、そういったような仕組みでございまして、若年世代の負担割合が約４割、それから75歳以上の高齢者の割合が１割、残り５割が公費、こういった割合でございます。
ですから、先ほど委員の言われた現役世代が排除されているということではなくて、窓口負担の割合が今、１割、３割、これが今後２割負担になる部分というのがありますけれども、そういったことかというふうに理解をしてございます。
○加藤委員
いただいている資料、私、別に１月現在の数字を見て言う気はありません。会計ですから、きちんと閉まったところで数字を評価しないと、間違った評価になると私は思うんですけれども、実際、そういう中で短期証の発行も、平成24年度についていえば滞納者数が400人、それから短期証の発行が44人という形で、やはり全体的に増加しているのかなという印象を持っております。そういう意味で、後期高齢者医療保険制度においても、支払い切れないという方が普通徴収においては起こってきているということを私は見ていく必要があるのではないかと思うんです。
そして、後期高齢者医療保険制度というのは２年ごとに見直しが行われるわけですよね。そして、実際に１人当たりの保険料が、今回は９万2,980円から９万7,098円、4,118円の増額になると。
そこで、質問なんですけれども、実際、基金残高211億円のうち145億円を活用し、値上げ幅を抑えたという説明を今回いただいております。ところが、毎回、国や都、広域連合の３者が出すべき基金への拠出金は増額はされていないわけです。今回の基金活用による保険料抑制には、実質的に負担は生じていないと思います。従来どおり、３者が基金への拠出を行えば、さらに保険料が軽減できると考えますが、その点についてはいかがでしょうか。
○平林福祉保健部長
これは委員会等でも御説明をしたと思うんですけれども、この基金の使い方という問題なんです。基金設置目的が、医療費の変動等を踏まえて、何かあったときのための貯金であって、保険料を下げるための基金ではないと。しかしながら、いろいろ議論があるところでございますけれども、保険料抑制のために何とかこれを使ってくれないかというような申し入れの中で、今回、国と都と協議が調って、この基金を活用するということで保険料を抑制している。これが今期の考え方でございます。
ですから、保険料を抑制するためにどんどんこれから公費を投入していくということではなくて、いろいろな医療費の変動のための貯金であったと。それを今回は、使い方としてそういうふうに使うようにということで申し入れを行ったということで御理解をいただきたいと思います。
○加藤委員
そのことは私も理解をしていると思っています。実際には、その基金に対して、国や都や区がきちんと支援をすることによって基金はまた膨らむわけですから、そういう中で、今回の場合は基金残高211億円のうちの145億円を使ったわけですから、ということは、国や都や区が従前以上に拠出金は出していないわけです。拠出は行われていないということは明らかだと思います。私は、そういう意味で、従来どおり国や都、そして区が——区じゃなくて広域連合ですね、きちんと拠出を行えば、さらに保険料の軽減ができると私は考えるんですが、その点について、もう一度お答えいただきたいと思います。
○伊藤保険年金課長
財政安定化基金のさらなる積み増しというお話なんですけれども、先ほど福祉保健部長が答弁したように、本来のこの基金の目的というのは、保険給付、そういったリスクに対応するために、給付費が非常にかかった保険者に対して貸し付けるために基金を設置しているということが、まず第一の目的でございまして、これを無制限に保険料の抑制に活用するということにはなってございません。これについては、条例にそれぞれ３者で負担をするという標準の拠出割合というのが決まってございます。そういう拠出割合に基づいて、リスク軽減の財源を担保しながら、保険料抑制のために残りの基金全てを活用して、今回抑制を図ったということでございます。
以上でございます。
○加藤委員
私は、何も無制限にお金を投入しろということは一言も言っていないんです。ですから、やはりきちんと今の保険料を、高いわけですから、それを下げるために努力をすべきだと思うんです。
後期高齢者医療制度というのは、何回も言いますけれども、世界にも例のない、年齢で区切って高齢者を別建ての医療制度に追い込むものであり、やはり私はやめるべきだと思います。即刻廃止するよう、区民と直接つながる中央区が国に働きかけるべきであるということを指摘して、私の質問を終わります。
○鈴木委員長
次の質問者の発言を願います。
○渡部（恵）委員
それでは、国民健康保険のほうから御質問させていただきます。
国民健康保険制度は、国民皆保険制度の中核として市町村が運営し、国民生活を支える重要な役割を担っております。しかし、75歳未満ではありますが、年齢構成が他の医療保険と比べても高く、そして生活習慣病など医療水準が高くなる傾向がありまして、医療費の増加が続いております。加入者も無所得世帯が高く、いただいた資料211を見ましても、所得水準が低く、かつ医療費の増加に伴い、保険料も増加しており、このため、所得に対する保険料負担も重くなり、おのずと保険料の収納率が低下しているというところが大変懸念されるところであります。国におきまして、低所得者対策として現在実施している均等割の２割、５割削減の判定所得基準を引き上げて、軽減対象を拡大する内容とした政令改正を本年２月19日に公布いたしました。
そこで、この改正に伴いまして、中央区にどのような影響が及んでくるのか、お知らせいただけますでしょうか。
○伊藤保険年金課長
今回の均等割軽減対象の拡大についての影響でございます。
保険料均等割軽減対象者が増加し、低所得者の保険料負担が軽減される一方、軽減措置拡大分だけ保険料が減少する、こういう仕組みになってございます。本区におきましては、基準改正によりまして、新たに５割軽減の対象者になる方の人数が80人であり、基礎分で約130万円、後期高齢者支援金分で約43万円の減額ということになります。また、新たに２割軽減の対象者となる人数は1,012人であり、基礎分で656万円、後期高齢者支援金分で約219万円の減額となります。２割軽減の対象者から５割軽減の対象となる人数は1,374人でありまして、基礎分で約1,336万円、後期高齢者支援金分で約446万円ということになってございます。この結果から、従来の対象者を含めまして、５割軽減の対象者は2,889人、２割軽減の対象者は2,660人と見込んでいるところでございます。
以上でございます。
○渡部（恵）委員
ありがとうございます。
均等割減額は、所得高低や負担能力に関係なく、医療給付の利用を受ける方々に対して等しく負担していただくという趣旨で設定されているわけですけれども、そのため、均等割額は全て受益者の被保険者の方々に等しく負担していただくということが、当然原則になってまいりますよね。そうなりますと、今回の改正によって軽減対象が拡大されて、低所得者の方が払いやすいような納付環境を整備していくということは、やはり国の重要な対策であるように私は思っております。
そこで、保険料が減額されるということは、その分収入が確保されず、財源不足が生じていくというふうに思うんですけれども、その財源補塡はどのようになっているのでしょうか、確認させていただきたいと思います。
○伊藤保険年金課長
今回の制度改正によりまして、低所得者に対しての保険料の軽減分というものにつきましては、保険基盤安定繰入金という法定内の繰入金といたしまして、東京都の負担が４分の３、区の負担が４分の１ということになっていますので、この負担分を保険料に転嫁することはないということでございます。
以上でございます。
○渡部（恵）委員
ありがとうございます。
保険料はすごく増加していくと思うんですけれども、低所得者の方々が支払えなくて収納率が悪化するということも考えられるところでしたけれども、今回の改正によって低所得者の方にはかなり配慮された制度であるということを確認させていただきました。
そこで、お伺いしたいんですけれども、資料207に国庫負担率と国保料収納率の変化ということで、表で2003年からあらわされているんですけれども、現時点での本区での実績と、これまでどのようにこうした問題に対して対策をとってこられたのか、お聞かせいただけますでしょうか。
○伊藤保険年金課長
本年の１月末現在でございますが、現年度と滞納繰越分を合わせた収納率につきましては63.17％で、対前年度同月の収納率と比較いたしまして0.53ポイント上回っており、着実に収納率は向上しているというふうに考えてございます。
次に、取り組み状況でございます。
新たな滞納者を未然に防ぎ、現年度の収納率を上げるということで、督促状発送後、納付確認ができない世帯のうち、過去に未納がない世帯に、電話催告の委託業者から自主的に納付を促すという納付電話案内をすることによって、かなり現年度の収納率が向上したというふうに考えてございます。
それと、短期証の予告通知ということを今回やらせていただいてございます。納付約束や特別な事情がないということで通常証が発行されていない世帯が短期証のほうに移行してしまう前に、収納促進を図るために、平成25年９月、被保険者の一斉更新がございましたけれども、その際に短期証になりそうな方について予告の通知を発送いたしてございます。その後、通知をしまして、そういうお宅に集中的に徴収嘱託員が電話や訪問による御説明を行いまして、納付を勧奨いたしたということでございます。
以上でございます。
○渡部（恵）委員
国民健康保険制度が抱えている構造的な問題ということも言えると思うんですが、75歳未満ではありますが、高齢化率が高い、そして低所得、そして医療にかかる割合が高い、こうした問題から、どうしてもお支払いいただけない状況もある中で、区の方々にさまざま御努力していただいているということは十分わかりました。これから低所得者の方に払っていただきやすい環境も整ってまいりますので、ますます応能の負担といいますか、きちんと支払っていただけるように、収納率を上げていただけるようにお願いしたいと思います。
では、次に、後期高齢者医療制度について御質問させていただきます。
平成26、27年の２カ年の保険料は、４つの特別対策と財政安定化基金を活用し、保険料の抑制を図ったというふうに委員会でも報告していただいております。４つの特別対策のうち、財政安定化基金拠出金がゼロになっているのはどういう理由なのでしょうか。
また、財政安定化基金拠出金を負担すれば保険料はもっと抑制できるのではないかというふうに思いますけれども、この件についての御見解をお聞かせください。
○伊藤保険年金課長
財政安定化基金のお尋ねでございます。
財政安定化基金の拠出金がゼロになっているという理由でございます。医療費が伸びておりますが、その傾向が鈍化しているということによりまして、財政安定化基金の取り崩し実績が見込み額よりも大きく下回りまして、基金の残高が当初の計画に比べて大きくふえたという状況がございます。そういう中で、平成25年度末の基金残高見込み額で来期の保険料抑制のための活用、それと前回の答弁でもお話ししましたけれども、給付費のリスク対応分というものが留保できるということから、市区町村に拠出金を求めないで、積み増しをする必要がないということでゼロ円という数字になってございます。
次に、財政安定化基金のさらなる活用ということでございます。
次期の財政安定化基金、平成25年度末の基金残高の見込み約211億円を活用しまして、保険料の抑制を図り、先ほど申しましたように市区町村からの積み増しをしないという設定になってございます。財政安定化基金をさらに積み増して保険料を抑制するためには、さらなる追加投資が必要だということでございます。国・東京都の財政負担以外にも、62区市町村においても、通常積み立て分を一般財源でさらに負担するということが求められてしまいます。残高見込みのうち145億円を保険料抑制のために活用した場合、留保財源66億円というふうに現在なってございますが、これは本来のリスク軽減を図るため、基金へ積み増しする、そういった基準がございまして、国・都道府県・区市町村、３者の拠出割合を示す標準拠出率、先ほどの答弁でも若干触れましたけれども、そういう標準拠出率から算定したもともとの留保額というのが約59億円ということになってございます。したがいまして、その標準の拠出額59億円を超えて66億円を留保額と今回しております。残りの残額を全て保険料抑制に活用しているというところでございます。
そういう中で、これについてもオール東京の御理解の中で、一般財源を投入してきましたけれども、留保財源が標準拠出率を超えるという見込みの中で、これ以上積み増しをすることは困難であるというふうに考えてございます。
以上でございます。
○渡部（恵）委員
滞納世帯数等々、資料215に出していただいているんですけれども、減少傾向がここ数年見られていたんですが、それ以降、平成21年度、2009年に一旦減少した後、また現在まで増加傾向にあります。保険制度全体をこれから支えていくために、一般財源を今後も入れていくのか、投じていかなきゃならないのか、それとも抑制をしていくためにはどうしていったらいいのかというふうに、現在、お考えでしょうか。
○伊藤保険年金課長
一般財源投入の考え方でございますが、やはり高齢者の方の医療費が伸び続けているということでございますので、一定、高齢者の方が御負担できるような保険料まで抑制するという必要はございます。今回、財政安定化基金を活用してございますけれども、こちらの活用につきましても、次期の医療費がどうなるのか、その辺を勘案いたしまして、活用を図りながら、高齢者が御負担できるような保険料にしていくと。そのためには、一般財源の活用も、ある程度は仕方がないと考えているところでございます。
以上でございます。
○渡部（恵）委員
高齢者の方々もお仕事をお持ちでない方々も大勢いらっしゃいますので、この件につきましては、理解いたしました。
保険料につきましては、医療費がこのような状況になっているので、低所得者の方々に配慮しつつも、一部高齢者の方に御負担をお願いするのもやむを得ないのかなというふうに思っておりますけれども、生活に影響が及んでいくこともあろうかと思いますし、過度な負担とならないような対策をこれからもお願いしていきたいと思います。
次に、介護保険についてお伺いします。
現在、これは国というか、報告されている事例なんですが、本来、デイサービスは認知症の方々の通所のためのものですけれども、デイサービスに通う方々の中に、普通の高齢者の方々が集まってポスティング用のチラシを折っているというような報告が出されております。通常、９時から５時まで高齢者の方、認知症の方が働いた場合は、１人について１万円、事業者の方に支払われるわけですけれども、こういう形で安易に事業者の方が資金を得ているというような報告が出ているので、本区でこのようなことが起きていないのか。私は、こうしたデイサービスに対して、時にチェックをしていかなきゃならないのではないかなというふうに思うんですけれども、実態把握をどうなさっているか、お知らせいただけますでしょうか。
○生田介護保険課長
介護サービスにおける給付の適正化というところの視点を持ちまして、介護保険課のほうでそれぞれの事業者さんのほうに検査等々に入らせていただいておるところでございますが、本区におきまして、今、委員御案内のような実態としては、今までは把握してございません。
以上でございます。
○渡部（恵）委員
何よりです。また、さらに、こうした事例もないということを前提にお伺いしたいんですけれども、ホームヘルパーさんがいらして、１日に高齢者の方をお風呂に入れて、さらに体を夕方拭くというような実態もあるようです。ですから、ケアマネジャーの方の独立性というところが若干問題になってきているということも言えるんじゃないかというふうに思うんですけれども、本区ではこうした問題は把握されていますでしょうか。
○生田介護保険課長
今、委員が御案内のような事案についても、本区においては把握してございませんので、そういったことはございません。大丈夫です。
以上です。
○渡部（恵）委員
これからもこういう形で高齢者の方たちが事業者の方や介護に携わる方たちのいいようにならないように、チェック体制をしっかりと整えていっていただきたいと思います。
以上で私の質問を終わります。
○鈴木委員長
次の質問者の発言を願います。
○高橋委員
それでは、各会計予算について質問をさせていただきます。
滞納問題というのは、本当に大変ですよね。私、歳入も滞納から入ったものですから、まず滞納の話から始めたいなというふうに思っておりますけれども、この20年間、日本のＧＤＰというのは全然伸びていないわけで、これは世界のトップ60と言われている国の中でＧＤＰが20年間伸びていないのは日本だけですよね。その間に、国民健康保険の保険料というのは２倍になっているわけで、やはりかなり負担も大きくなっているんだろうというふうに思っています。
その中で、区政会館だよりというのをこの前いただきまして、この最後のページのところで訴訟事件の問題があって、目を通された方はたくさんいると思います。国保料を払わなかったときに、親御さんのところに請求が行く制度に、これはなっているんですよね。親御さんのところに請求が行ったけれども、親御さんは国民健康保険ではなくて、厚生年金に入っている人だったわけですね。区政会館だよりに載っている訴訟事件の場合には、区がある程度の告知義務をしていたので、これについては区の正当事由だというふうに締めくくってあるんですけれども、この辺の問題が中央区内で何件か起きているのかどうか、その辺、まずお聞かせいただければありがたいなと思います。
○伊藤保険年金課長
委員御指摘のとおり、国民健康保険につきましては、個人という単位ではなくて、基本的には世帯という単位で保険料を払われているという形になっています。その保険料をお支払いする対象の方については、これは世帯主ということに原則なっていますが、実際に全ての世帯主の方が国保に加入しているわけではございませんので、当然、被用者保険に入っている方が世帯主になっている場合もあります。ただ、国保制度上は世帯主の方に一応お支払いの義務がある、こういう形になってございます。
本区においては、そういった状況はないんですが、やはり問い合わせの中で、なぜ私は国保に加入していないのに保険料の通知が来るんですかと、そういったお問い合わせは毎年何件かございます。これにつきましては、国保制度の仕組みを十分お話しして、区民の方には最終的には御理解はいただくんですが、やはり最初のうちは、被用者保険に入っていて、既に保険料を払っているのに２倍払うのかというようなお話も、中にはございまして、そういうわけではなくて、国保に実際に加入している方に対して保険料は賦課してございますので、国保制度上、世帯主の方にその通知が行くというようなお話をしますと、大体最終的には御納得いただける、こういう状況でございます。
以上でございます。
○高橋委員
やはり中央区もマンションがふえてきて、同じマンションにはいるんだけれども、別々の部屋にお住まいになる方が結構ふえてきていると思うんです。この場合はどういう扱いになるんでしょうか。同じ世帯という扱いになるのか、それとも別々に部屋を持っていればそういう扱いにはならないのか、その辺はどういう関係になるんですかね。その辺をもう一回教えていただけますか。
○伊藤保険年金課長
最近、マンションがふえておりまして、御家族というか、例えば親子で隣同士のお部屋を購入されて一緒に住む、そういう形態もよく見られる形態でございますけれども、あくまでも住民登録上、その中の世帯に御通知申し上げるものですので、その世帯は御家族の方で隣同士で仮にお部屋を借りているなり、お買いになっているというような状況であっても、その方が世帯をきちんと分離していれば、別々に行くということです。世帯を分離していなくて、同一世帯ということであれば、世帯主の方のほうに御通知が行くということでございます。
以上でございます。
○高橋委員
そこで、この事案にあるように、これは区の責務として、ちゃんと告知をしていたと。だから、区の正当事由が証明されたということなんですけれども、中央区の場合、どの段階で世帯主の人にその話が行っているんでしょうか。私も、こういう話になっちゃうと、自分がその立場になったときに、はっきり言うと、えっ、どうだったのかなというふうになってしまうし、特に地元の人から聞かれたりすると、これは本当にどうなっているのかなというのが今の実情なんですよ。だから、その辺は区としてどういう方針の中で、どういう形で対処をされているのか。先ほどの、お話をすればよくわかってくれて、まだ中央区は訴訟の案件がないというのはわかりましたけれども、そういう問題に発展していったときに、やはり中央区の説明義務というのはきちんと果たさなきゃいけない部分があるので、その辺はどういう仕組みになっているんでしょうか。
○伊藤保険年金課長
こういう擬主世帯、ちょっと複雑な制度でございますが、まず転入されて、当然、住民登録をする。その方が被用者の方ではなくて国保の加入ということであれば、当然、区役所４階の保険年金課に来て保険証、保険の加入の申請をするわけです。そのときに、住民票上で擬主世帯ということがわかれば、そういう制度のお話をあらかじめそこでさせていただいて、加入をしていただくということにしております。
以上でございます。
○高橋委員
突然滞納になっちゃったら、どういう状況になるんですか。突然滞納になっちゃって、親御さんのところに急に督促状が来るわけですよね、そうなったときに。ちゃんと保険料を入れてくれれば、親御さんのところには行かないんですよね。逆に言うと、保険料が急に滞納になるから、親御さんのところに行くわけですよね。その辺の御説明というのが、当然、親御さんも全然聞いていないでしょうから。御本人は聞いているでしょうけれどもね。でも、それで大丈夫なのかな。私、よくその辺がまだ理解できないので。済みません。
○伊藤保険年金課長
国保の加入時にそういった御説明はしています。今、委員御指摘のとおり、加入時に御説明をして、１年間まじめに払っていただいたけれども、その後、何かの原因で滞納が始まってしまったと。１年前の話をなかなか覚えていらっしゃらないので、やはりそこは振り出しに戻るといいますか、何で私のところに督促状が来るんだと、そういったお話になるわけで、それはやはり先ほど申しましたように、加入時にもお話ししたということをお話ししても、言った言わないになりますので、現在、こういう仕組みですということで、その状況に応じて御説明しているというところでございます。
以上でございます。
○高橋委員
こういう例というのはごくごく少ない例なんでしょうけれども、もう少しはっきりみんなが納得する、例えば通常聞いたら、そんなもの当たり前だよと言ってくれるぐらいに区民が納得するような仕組みはつくっておいたほうがいいんじゃないんですかね。だから、何かの形で、そういう方向にしないと、ここに議員の先生方はたくさんいますけれども、そういうものを相談されちゃってというのも結構あるかもしれませんよね。どうしたらいいんだと聞かれたときに、すぐに答えられるようなものをきっちりやっていただければありがたいなと思いますけれども、その辺、どうですかね。その程度の話なんですけれども、そういうものをやっていないで、例えばこういう訴訟にまで持ち込まれちゃったときに、中央区は絶対に勝てるという自信があればいいんですが、そういう問題も出てきているというのが区政会館だよりに出ているので、ぜひその辺は御配慮いただいて、事あるごとにこういう問題というのは説明をする機会をつくっていただければありがたいと思います。それに対して何かありますでしょうか。
○平林福祉保健部長
確かに、保険制度の仕組みとして、擬制世帯という言い方になりますけれども、世帯主の方に通知が行く制度で、必ずしも世帯主の方が国民健康保険に加入していないという、本人に通知は行くんだけれども、本人は被保険者ではないという、こういった仕組みが非常にわかりにくいんじゃないかという御指摘かと思われます。これは、確かに私もそう思いましたし、擬制世帯と言われても専門用語でよくわからないし、そういった意味では、これはこういう制度で、世帯に対してこういう通知が行くんですということを、今の委員の御指摘も含めて、周知徹底に努め、誤解のないような制度運営に努めてまいりたいというふうに考えてございます。
○高橋委員
ありがとうございます。ぜひよろしくお願いをいたします。
次に、用語の問題なんですけれども、住宅改修費と介護予防住宅改修費、それから介護サービスと介護予防サービス、これ、明確な線引きってあるんでしょうか。ここを教えていただきたいんですよ。そこから問題を発展させたいと思っていますので、よろしくお願いします。
○生田介護保険課長
用語の御説明でございます。
まず、介護サービスのほうでございますが、こちらは介護認定の要介護の方々が御利用なさるサービスでございます。それから、介護予防サービスにつきましては、要支援の方々が御利用になるサービスというふうな区分けになってございます。
住宅改修についても、同様でございます。
○高橋委員
ということは、要支援の指定を受けていなければ、この対象にはならないということですよね。それ以外の部分で使ってはいけないと。全体の事業の中で進めてきているわけで、要支援という介護認定を受けた人だけしか使えない制度なんですね、この予防住宅改修も予防サービス計画も。そういうふうに受けとめていいんでしょうか。
○生田介護保険課長
介護保険のサービスの中においては、認定を受けていただかないと御利用になることができませんが、それを補完するというふうな取り組みとして、一般会計のほうで住宅改修については、要介護認定の非該当になった方々についても、医師の方のこういうふうなものが必要だよというふうなものがございましたら、対応させていただいているといったところでございます。
以上です。
○高橋委員
わかりました。
そこで、質問をさせていただきたいんですが、その中で、さわやか体操リーダーの事業というのがありましたよね。これも、そういう意味で受けとめていいんでしょうか。要支援以上の人たちがやる体操教室という形で受けとめていいのか、それともそうじゃないよ、それはもっと広い範囲の人に来ていただいてやれるようなことで行政としては進めているんだよというのかどうか、その辺、イメージがつくれないんですよ。その辺をお教えいただければありがたいなと思います。
○吉田高齢者福祉課長
高齢者の健康づくり事業の中に、さわやか健康教室、はつらつ健康教室というのがございます。さわやか健康教室につきましては、お元気な高齢者向けにということで、いろいろなマシンですとかゴムバンドを使った、筋力をアップしていただくようなものを中心とした体操教室を行っております。はつらつ健康教室につきましては、要介護状態になるリスクが高い虚弱な高齢者向けに行っている健康教室でございまして、こちらはマシントレーニングのほか、自宅でできる体操、栄養、口腔機能の向上というような講習をケアプランに基づいて実施しております。
さわやか体操リーダーというものは、区民のボランティアの方をリーダーとして２年間育成しまして、少し体操についての技術とか、そういうものを磨いていただいて、さわやか健康教室の補助などもしていただくとともに、リーダーになった暁には、いきいき館等で一般の方などを対象にした体操を行っていただいているということでございます。
○小倉高齢者施策推進室長
少し追加させていただきます。
さわやか体操リーダーは、介護保険制度の中に地域支援事業というものがございまして、その地域支援事業の中の介護予防事業の一つとしてやらせていただいてございます。介護保険の中の給付にある介護予防サービスと、名前は非常に似ているんですが、予防給付と、それから地域支援事業ということで御理解いただければと思います。
○高橋委員
そうですよね。ですから、例えば地域支援事業費の考え方と、それから地域包括支援センターの問題と、地域包括支援センターというか、おとしよりセンターが前面に出てきて、その辺のことをお話しというか、窓口だけはつくっているんですね。その中で、いろいろな事業をやっていますけれどもという話になっていって、今、高齢者施策推進室長さんがお話をされたように、その中でリーダーの養成とか、いろいろなこともやっているわけですよね。先ほども言いましたけれども、リーダーを養成するって、リーダーのイメージというか、これはどういう人たちを養成していこうと思われているのか。今の介護にならないようにという話と、それから今の現実のリーダーになっている人たちの、極端な言い方をすると、イメージが全く、合わないとは言いませんが、ちょっと方向が違うのではないかなという部分を感じているものですから、その辺をお聞きしているので、その辺を教えていただけますでしょうか。
○吉田高齢者福祉課長
先ほど御説明いたしましたさわやか健康教室、はつらつ健康教室につきましては、12人ですとか15人、そういった人数に３カ月、６カ月という形で運動していただいて、健康状態を上げるといいますか、それを実際行っていく上で、やはり人数が限られておりますので、区のほうでその事業を一生懸命やったといたしましても、高齢者の人もふえてきますし、もっと地域に広げていきたいということで、区民の方にさわやか体操リーダーということでボランティアになっていただけませんかということで募集いたしまして、１年目は講義から始まりまして、さわやか体操教室の補助などもして、２年目になりますと、教室運営の練習ですとか、模擬教室といいまして、実際にさわやか健康教室を運営する練習をするとか、そういう実技指導なども受けまして、２年かけましてリーダーになるというような養成をしております。
リーダーになった暁には、いきいき館ですとか、そういったところでリーダーが実際に行う健康教室を開いていただいて、そうすると高齢者の方が参加する機会がふえますので、そのリーダーさんを、できればもっと、今現在14人おりますが、毎年少しずつふやしていって、例えば高齢者クラブとか、そういう地域の集まりにも呼んでいただいて、そういうところでも体操教室を開いていただいて、ますます介護予防に努めていただくというようなイメージで、今、養成しているところでございます。
○小倉高齢者施策推進室長
地域包括支援センターのところなんですが、地域包括支援センターの事業として、介護保険制度の中の保険給付費による事業と地域支援事業費による事業がございます。そして、保険給付の中に介護予防給付というものがございまして、そちらのほうは要支援の認定を受けた方のみになっているんですが、地域支援事業というのは、現行の制度におきましては、認定を受けていない元気な方と、そして、かなり虚弱の傾向がある方を対象にしている事業を実施していて、さわやか体操リーダーのほうは地域支援事業でございますので、元気な方あるいはちょっと元気でなくなった方を対象にしてやっております。両方とも地域包括支援センターのほうがかかわって、プランなどを提供しているところでございます。
○高橋委員
地域の方々が健康になることですから、どんどん進めていただければと思うんですが、この地域支援事業費というのが、逆に言うと、どこまで広げていいのかという部分も含めて、私もまだよく理解していないものですから、その辺はまた別の機会にいろいろ教えていただければと思います。この質問は終わります。
次に、この前、歯科医師会の講演会に参加をさせていただきました。そのときに教えていただいた口腔ケアの問題なんですが、介護を受けている人、半身が麻痺されている方もたくさんいらっしゃるんですよね。その方々の中で、やはり半身が麻痺するということは、顔も半分麻痺するんだそうですね。顔も半分だけ正常に動いて、右が正常だと、左のほうはやはり麻痺が残っているらしいんですよ。そういう中で、口腔ケアをきっちりと理論どおりにやっていないと、すぐ虫歯とか歯槽膿漏になって、歯が抜けちゃうんだそうですね。ですから、先ほどのいろいろな教室も含めて、それから、当然、介護現場の皆さんにも、顔の中も麻痺が残っているし、口の中の筋肉も半分しか動かないんだそうですよ。だから、動くほうに食べ物を入れてあげないと、全く食べられないんだそうです。そんなことを初めて聞きましたけれども、中央区の中でそういう取り組みというのはいかがでしょうか。
○古田島福祉保健部管理課長
私ども、今の歯科の関係で、要介護者歯科保健医療推進事業というものをやってございます。
その中では、一般的な訪問診療のかかりつけ医さんの御紹介の事業とか、それから病診連携推進会議と申しまして、訪問の中でも特に診療が困難な方などの事例等を専門的な大学の医療機関等の方に来ていただきまして、両歯科医師会さん、私どもも含めてお話を伺う機会、こういったものも設けてございます。また、講演会を歯科医師会さんのほうで今度は主催をしていただきまして、介護現場の方だとか、あるいは一般の方も含めてですけれども、介護あるいは在宅療養されている方を含めて、そういった対応について講演等も行っておるところでございます。
以上です。
○生田介護保険課長
介護保険の制度の中に、こういった口腔ケアに関する加算がございますので、そういったところに取り組まれると加算されてプラスになるというふうな制度設計にはなってございます。
それから、介護の関係で、事業者さんへの口腔ケアのお話というのはいかがだろうかというふうなお話があったんですけれども、今年度、在宅療養支援協議会の主催する事業者さん向けの研修会の中で、医師会様のほうに御協力いただきまして、口腔ケアについての基本的な考え方と、それから実技を取り入れた研修などもやっていただいたところでございます。
以上でございます。
○高橋委員
これで終わりますけれども、私も本当に自分の母親を介護していて、それは全く知らなかったです。誰も教えてくれなかったから。知っていれば、もっと母親はおいしいものを食べられたかもしれないんですが。だから、そういうものは区のほうできっちりとＰＲしていただいて、いい方向で区民が幸せになれますように、そういう形の行政を展開していただければありがたいと思います。よろしくお願いします。
終わります。
○鈴木委員長
次の質問者の発言を願います。
○山本委員
よろしくお願いします。
今回、結構各会派の方々が特別会計について質問をされておりますので、私からは２点お伺いしてまいります。
１つ目は国民健康保険事業の都道府県単位化について、２つ目は窓口業務の民間委託に対する見解についてお聞きしてまいりたいと思います。
まず、１点目、都道府県単位の広域化についてなんですけれども、先ほども審議がありましたけれども、今後、平成29年度から考えられているということで、これまで特別区で統一の算定をとってきたわけなんですけれども、今度、市町村、また島のほうも入ってくるようになると思います。この協議の検討内容のポイントなどがございましたら、まずお知らせいただきたいのと、あと、これまで特別区としてやってきたものが広域化になることによって、本区が考える課題について、そして本区として、どのような働きかけを行っていかれるのか、この３点お聞かせください。
○伊藤保険年金課長
国保の都道府県化についてのポイントというところでございます。
国民会議の報告書では、国民皆保険維持のために、やはり財政基盤の安定化が優先課題というか、必要だというところが、まずポイントになってございます。それと、それぞれ自治体というか、保険者によって財政運営がかなり違いますので、かなり不安定なリスクを持った小規模な保険者もいるということで、そういった地域ごとのリスクを軽減していこうというのが、まず国保の都道府県化のポイントということになってございます。
次に、都道府県化に対するメリットあるいは課題というようなお話なんですが、まず都道府県化を行うことによりまして国保事務を都道府県で行うということに結果的になりますので、各区市町村の国保担当者の負担の軽減が図られるのではないかと。効率的な事業執行が行われるということが１つ期待されるであろうと。
もう一つは、国保システムは、いろいろなシステムを使ってございます。電算システムですね。そういったものを統一することによって、国保は毎年のように制度改正がございます。そのたびに、小さかったり大きかったり、いろいろあるんですが、システムの改修というものを行ってございます。そういうものが一括に行えるということで、コストダウンが図られるのではないかなということ。
それと、国保事務、それぞれ独自事業でやっているところもありますし、あるいは運用でいろいろやっているところもある。そういった事務の統一化が図れるのではないかということ、最も重要なのは、保険料の統一等々が行われて、財政基盤の安定化が図られるというところが大きいかなというふうに考えてございます。
課題なんですけれども、一番大きいのは保険料で、標準的な保険料をどうやって設定するのかと。各保険者、今現在はいろいろな形で、それぞれの考え方のもとに保険料率を決めて、それぞれの保険者がばらばらな保険料率になっていますので、これをどうやって集約して統一的な保険料にするのかという問題。あるいは、特別区の場合は統一保険料方式をとっていますので、ここと市部との関係。統一保険料方式は長い歴史がございますので、そういう中でどうやって市部と折り合っていくのか、そのような問題があると思います。
また、収納の問題についても、収納対策は各保険者でまちまちですので、それをどうやって扱っていくのか、あるいは収納率が低いところにペナルティーなどが科されるのか、そのような問題も大きくあるかなと。
先ほど、メリットのところではシステムのお話をしたんですが、逆に、最初に統一的なシステムを組まなきゃいけないということですので、都道府県専用というか、広域専用というか、そういった個々のシステムを、今ある市町村の既存のシステムからデータの移行をしなければならない。あるいは、そのデータの移行が円滑にできるのかどうか。そういった、逆に言えば、裏返しでデメリットがあるだろうというふうに考えてございます。
最後に、本区の都道府県化の見解というお話ですが、この具体的な中身については、現在示されているわけではありませんで、今、社会保障制度改革推進会議が設置されておりまして、広域化の問題を含めて、当面講ずべき改革の進捗状況、そういうものを把握しながら、中長期的に検討するというふうにされてございます。この広域化については、当然ながら、地方と十分協議を図ることというふうにうたわれておりますので、現在、国と地方の協議、２回目になるかと思いますが、そういった検討も協議が開始されています。そういう状況を本区といたしましては注視するとともに、今後も区民生活の実態が反映される制度になるように、特に特別区は統一保険料方式をとってございますので、特別区区民の不利にならないような形で、特別区の区長会等で議論して、東京都や市部と協議してまいりたい、そのように考えているところでございます。
以上でございます。
○山本委員
御丁寧な御答弁ありがとうございます。すごくよくわかりました。
これからの国の動向によってということなんですけれども、何よりも大切なのは、やはり財政基盤の安定化というところがポイントだと思います。ほかの委員からも一般財源の話等ありましたけれども、本区も一般財源から投入を行っております。これを極力抑える努力というのは本当に重要なんですけれども、何よりも国保の制度が持続していくことが一番大切であると考えます。国の方向性に注意しながら、特別区、また東京都とともに、将来にわたり持続可能な制度としていけるように、しっかりと協議を重ねていただきたいと思います。
２つ目に移らせていただきます。
今度は、窓口業務の民間委託に対する見解についてです。
足立区は、全国で初めて、平成27年から窓口業務、保険料計算、徴収など、一括して民間委託に委ねると公表しております。区は、社会保障関連の業務の増加と財政悪化に悩んでいるため、民間のノウハウを取り入れ、経費削減と業務効率化を目指すそうです。これは、国保に関しては豊島区のほうでも行っているということなんですけれども、今後は社会保障の分野でも民間委託の動きが全国的に広がる可能性があると言われております。これに対する、地域性というものを加味した観点から、本区にとってのメリットとデメリットについて、まず見解をお聞かせください。
○伊藤保険年金課長
窓口業務委託についての考え方でございます。
これにつきましては、本区のほうも平成23年度、24年度にかけて、豊島区が先行的に窓口業務委託をやっているということで、課内の中で検討してございます。そういう中で、先行している自治体、豊島区、柏市も一部あるんですけれども、被保険者数が本区の３倍前後ということで、かなり多うございます。窓口職員を委託して常駐させるだけの来庁者がかなりあるということです。また、スペースも広くて、独立した執務スペースが確保されるというところで、効率的に業務委託が実施されているという現状がございます。
本区の場合ですけれども、やはり被保険者の数、規模が小さいですので、窓口に職員を常駐させるだけの来庁者が常に来るわけではございません。それと、業務スペース、限られた人数で最小限で業務をやってございますので、そのスペースの確保が難しいというような状況がございます。
先進自治体について、足立区については、先般、説明会があって、職員を派遣して情報収集に努めているところでございますし、柏市と豊島区については、実際に現地に行って状況を把握し、なおかつヒアリングを行ってございます。その結果、効率化の観点からはかなり効果も上げているんですが、一方、やはり職員が窓口を体験しないというところが非常にネックになってございまして、人材育成の観点からは問題があるかなという生の声も聞いてございます。やはり職員が窓口に出て、いろいろなお客様の苦情、あるいはそういう中でいろいろな発見をして、趣旨普及に努めたり、次はこういった形でお客様が納得できる説明をしよう、そういったことで、それぞれの能力が高まってくる。その機会がかなり失われてしまうということなので、やはり人材育成の観点からも、あるいは本区の小規模な実態からも、なかなか現時点では窓口委託が本当に効率化に資するのかというところが問題になっているところでございます。日常業務の中でも効率化できるところは効率化して、今後も最小限の職員で区民の皆さんへのサービスが低下しないような形で業務を運営してまいりたい、このように考えてございます。
以上でございます。
○山本委員
御答弁ありがとうございます。
見解から言いますと、私は、国民健康保険とか保険年金課というのは余り委託しないほうがいいんじゃないかと考えているほうなんです。確かに、効率化、効率化とよく言われるんですけれども、１階の窓口とかと違って、やはり制度の仕組みがすごく難しいと感じております。私たちも勉強していますけれども、なかなか説明することが困難であるとか、法改正等が行われて、そういうことも加味して考えると、やはり職員の方が接遇、接客を通して、それを事務につなげていくということは本当に有効だなと考えております。
では、質問を終わります。
○今野委員
３特別会計歳入歳出予算の質疑も終了したと思われますので、次に、総括質疑に入るようお諮り願うとともに、本日はこの程度とし、明20日午前10時30分に委員会を開会されるようお諮り願います。
〔「賛成」と呼ぶ者あり〕
○鈴木委員長
ただいまの動議に御異議ございませんか。
〔「異議なし」と呼ぶ者あり〕
○鈴木委員長
御異議なしと認めます。よって、動議のごとく決します。
明20日午前10時30分に委員会を開会いたしますので、御参集願います。
本日はこれをもって散会いたします。
お疲れさまでした。
（午後５時３分 散会）
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